Wirbelsäule

Skoliose

Als Skoliose bezeichnet man eine dreidimensionale Verformung der Wirbelsäule mit einer Seitausbiegung von mehr als 10 Grad, einer Verdrehung (Torsion) der Wirbel und einer veränderten Ausformung in der Seitansicht (Sagittalprofil). Diese Veränderungen können alle Abschnitte der Wirbelsäule betreffen.

Unterteilt werden die Skoliosen in unterschiedliche Formen:

• die Skoliose, für die eine Ursache nicht ersichtlich ist (idiopathische Skoliose),
• die angeborene (oder kongenitale) Skoliose,
• die Lähmungsskoliose (neuromuskuläre Skoliose),
• die Skoliose des Erwachsenen (adulte Skoliose) und
• die Säuglingsskoliose

Die idiopathischen (von sich aus entstehenden) Skoliosen werden unterteilt nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens in:

• die infantile Form (2. bis 3. Lebensjahr),
• die juvenile Form (4. bis 10. Lebensjahr) und
• die Adoleszentenskoliose (11. bis 18. Lebensjahr, d. h. zwischen dem Beginn der Pubertät und dem Wachstumsabschluss)

Die Rolle erblicher Faktoren bei der Entstehung der idiopathischen Skoliose ist nicht abschließend geklärt. Mädchen sind von dieser Skolioseform drei- bis viermal häufiger als Jungen betroffen. Im Rahmen des Wachstums besteht die Gefahr der Zunahme der Verformung. Ungünstig für die Prognose sind ein früher Krankheitsbeginn (vor der Pubertät) und ein großer Skoliosewinkel sowie eine ausgeprägte Wirbelrotation bei der Diagnosestellung.

Seitverbiegungen der Brustwirbelsäule von mehr als 50 bis 60 Grad und solche der Lendenwirbelsäule von mehr als 30 bis 40 Grad neigen häufig auch nach Wachstumsabschluss zu einer schleichenden Verschlechterung. Anfangs zeigen sich bei den Betroffenen nur selten gravierende Rückenschmerzen. Allerdings kann es zu erheblichen kosmetischen Beeinträchtigungen und zu einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion kommen.

Kongenitale Skoliosen sind bedingt durch angeborene strukturelle Defekte (Formations- und/oder Segmentationsstörungen) und äußern sich häufig als kurzbogige und steife Krümmungen. Zugleich sind sie in aller Regel mit weiteren Fehlbildungen der Wirbelsäule und der inneren Organe verbunden. Diese Skolioseform weist eine ausgeprägte Tendenz zur Verschlechterung auf.

Lähmungsskoliosen sind früh einsetzende und rasch zunehmende Wirbelsäulendeformitäten. Nahezu immer sind sie mit weiteren Fehlbildungen innerer Organe oder des Skelettsystems vergesellschaftet. Die infantile Zerebralparese ist die häufigste Ursache einer solchen neuro-muskulären Verformung. Auch nach Wachstumsabschluss zeigt sich bei den Betroffenen meist eine stetige Verschlechterung.

Skoliosen im Erwachsenenalter (adulte Formen) sind entweder verschleißbedingte (und damit erst im Erwachsenenalter erworbene) Verformungen der unteren Brust- und der Lendenwirbelsäule („de-novo“ Skoliose) oder ehemals idiopathische Skoliosen des nun Erwachsenen. Die „de-novo“-Skoliosen sind häufig vergesellschaftet mit einer Knochenstoffwechselstörung, v. a. einer Knochendichteminderung (Osteoporose). Im Gegensatz zu den anderen Skolioseformen findet sich bei ihnen häufig ein chronischer Rückenschmerz mit Schmerzausstrahlung in die Beine.

Die Säuglingsskoliose ist eine Sonderform der Skoliosen: Sie stellt eine großbogige, meist linkskonvexe, vollständig korrigierbare Skoliose im Neugeborenenalter ohne Verschlechterungstendenz dar, die auch unbehandelt einen günstigen Verlauf zeigt.

Das Ausmaß der Krümmung und deren Flexibilität kann anhand von Röntgenaufnahmen untersucht werden. Verlaufskontrollen sind ebenfalls röntgenologisch oder mittels lichtoptischer Verfahren (Videorasterstereografie) möglich. Bei Verdacht auf Vorliegen einer Veränderung des Rückenmarks sollte eine Kernspintomografie (MRT) durchgeführt werden, bei kongenitalen Deformitäten eine ergänzende Computertomografie (CT).

Ziele der konservativen Therapie sind es, eine Verschlechterung der Verformung zu vermeiden und die Beweglichkeit der Wirbelsäule aufrechtzuerhalten. Dies kann v. a. bei idiopathischen Skoliosen durch Krankengymnastik (z. B. Behandlungskonzepte nach Vojta oder nach Schroth) alleine oder in Kombination mit einer Korsettbehandlung versucht werden.

Beschwerden bei adulten Skoliosen können durch Krankengymnastik (Traktionsbehandlung), physikalische Anwendungen, Schmerzmittelgabe, das zeitweise Tragen einer Orthese oder eines Mieders und durch Wirbelsäulen-nahe Infiltrationen behandelt werden.

Bei Versagen der konservativen Therapie, d. h. vor allem bei Zunahme der Deformität mit Überschreiten kritischer Werte der Seitausbiegung der Wirbelsäule, ist eine operative Deformitätenkorrektur angezeigt. Zur Anwendung kommen Eingriffe von rückenseitig (dorsal), bauchseitig (ventral) und kombinierte ventro-dorsale oder dorso-ventrale Verfahren. Zur Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses kann es auch erforderlich sein, einen Rippenbuckel operativ zu korrigieren (Thorakoplastik).

Bei der operativen Therapie adulter Skoliosen muss der meist schlechten Knochenqualität Beachtung geschenkt werden. Zugleich ist es wichtig, Begleiterkrankungen der meist älteren Patienten und deren Erwartungshaltung in die Planung einer operativen Maßnahme mit einzubeziehen.

Kyphose

Die Ausbildung eines Rundrückens nennt man Kyphose. Diese Fehlform der Wirbelsäule ist bei Heranwachsenden häufig die Folge eines Morbus Scheuermann (Adoleszentenkyphose) und bei Erwachsenen Begleitsymptom des Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans), einer rheumatischen Erkrankung. Daneben existieren angeborene Deformitäten (kongenitale Kyphosen), Fehlstellungen als Folge von Unfällen (z. B. von Wirbelbrüchen), von Systemerkrankungen (z. B. Knochenstoffwechselstörung, Tuberkulose, etc.) und nach Operationen (Post-Laminektomie-Kyphose).

Die typische Adoleszentenkyphose der Brustwirbelsäule ist durch die Verformung von mindestens drei benachbarten Wirbeln gekennzeichnet und tritt selten vor dem 10. Lebensjahr auf. Die Ursache der Erkrankung ist nicht abschließend geklärt; allerdings existiert eine familiäre Häufung. Klinisch findet sich bei schweren Verläufen ein ausgeprägter und fixierter Rundrücken mit Schmerzen und häufig auch mit einer kosmetischen Beeinträchtigung. Meist ist eine konservative Therapie ausreichend. Krankengymnastik dient der Haltungskorrektur (z. B. Behandlungskonzepte nach Brügger oder nach Lehnert-Schroth), während durch eine Therapie mit Reklinationsorthesen eine Rumpfaufrichtung erzielt werden soll. Voraussetzung zur Anwendung dieser Therapie ist ein Restwachstum der Betroffenen. Bei einer starken Verschlechterung der Deformität und/oder dem Auftreten von Lähmungen kann ebenso wie bei kosmetischen Beeinträchtigungen eine operative Aufrichtung (Korrekturspondylodese) helfen. Diese kann rein rückenseitig (dorsal), aber auch kombiniert bauch- und rückenseitig (ventro-dorsal) erfolgen.

Kongenitale (angeborene) Kyphosen sind meist kurzbogige Verformungen am Übergang von der Brust- zur Lendenwirbelsäule, bedingt durch angeborene Defekte (Formations- und/oder Segmentationsstörungen). Sie gehen häufig mit Fehlbildungen des Skeletts und der inneren Organe einher. Viele der Betroffenen zeigen eine starke Funktionseinschränkung, Schmerzen, Störungen der Lungenfunktion und Lähmungen. Eine Indikation zur konservativen Therapie besteht nur selten. Angeborene Kyphosen sind eine Domäne der operativen Therapie. Im Gegensatz zum Morbus Scheuermann ist eine frühe Korrektur bzw. Wachstumslenkung indiziert.

Auch bei einer rheumatischen Erkrankung, dem Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans), kann es zur Ausbildung einer fixierten Kyphose kommen. Diese findet sich meistens am Übergang der Brust- zur Lendenwirbelsäule, kann aber prinzipiell die gesamte Wirbelsäule betreffen. Ein Hauptproblem der Betroffenen ist die Einschränkung ihres Blickfelds. Daneben kann es zu erheblichen Rückenschmerzen und zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion kommen. Die Behandlung des Morbus Bechterew erfolgt primär medikamentös und sollte von einem Rheumatologen kontrolliert werden. Bei Vorliegen einer operationspflichtigen Verformung sind in der Regel von rückenseitig durchgeführte Korrektur-Spondylodesen notwendig.

Posttraumatische Deformitäten erfordern abhängig von ihrem Ausmaß, ihrer Lokalisation und den daraus resultierenden Beschwerden u. U. auch eine operative Korrektur. Dabei ist häufig eine schlechte Knochenqualität der Betroffenen zu berücksichtigen.

Rheumatische Erkrankungen

Rheumatische Krankheiten sind vielgestaltig und können prinzipiell in die rheumatoide Arthritis und die seronegativen Spondylarthropathien unterteilt werden. Zu letztgenannter Gruppe zählen:

• der Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans),
• die Psoriasisarthritis,
• die reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom) und
• Spondylarthropathien bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Ihnen allen gemeinsam ist, dass die systemische (den ganzen Körper betreffende) entzündliche Aktivität auch die Wirbelsäule betreffen kann.

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronische entzündliche Systemerkrankung, die sehr häufig die Halswirbelsäule betrifft und dort zu erheblichen Instabilitäten führen kann. Alle Altersgruppen können von dieser Autoimmunerkrankung betroffen sein, während Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer erkranken. Etwa 85 Prozent aller Patienten mit rheumatoider Arthritis haben im Röntgenbild Zeichen einer Beteiligung der Halswirbelsäule, allerdings nur 40 bis 60 Prozent entsprechende Symptome.

Bedingt durch die entzündlichen Veränderungen der Halswirbelsäule und die daraus resultierenden Instabilitäten kann es zu Schmerzen und zu Zeichen der Rückenmarkschädigung (zervikale Myelopathie) kommen. Dazu zählen:

• gesteigerte Reflexe
• Gangunsicherheit
• Störungen der Feinmotorik und der Blasen- sowie Mastdarmfunktion und
• Missempfindungen

Therapeutisch bedeutsam ist

• eine medikamentöse Basistherapie (krankheitsmodifizierende anti-rheumatische Medikamente)
• eine gezielte Patientenaufklärung über den zu erwartenden Krankheitsverlauf
• Krankengymnastik
• Ergotherapie und
• physikalische Anwendungen

Instabilitäten erfordern allerdings oft eine operative Stabilisierung von Teilen der Halswirbelsäule, was häufig durch rückenseitige (dorsal) Stabilisierungsoperationen erfolgt.

Der Morbus Bechterew (oder Spondylitis ankylosans) ist eine seronegative Spondylarthropathie. Häufig kommt es zu einem chronisch entzündlichen Befall der Kreuz-/Darmbein-Gelenke und der gesamten Wirbelsäule. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis ist kein Rheumafaktor im Blut der Betroffenen nachweisbar, während über 90 Prozent der Patienten im Blut das sog. HLA-B27 aufweisen. Männer sind drei- bis viermal häufiger als Frauen betroffen und zeigen meist aggressivere Verlaufsformen.

Im Bereich der Wirbelsäule kommt es zu einer Ausbildung von überbrückenden Knochenspangen zwischen einzelnen Wirbeln (Syndesmophyten), die zu einer totalen Versteifung der Wirbelsäule führen können. Als Folge davon und einer verminderten Knochenfestigkeit kommt es bei Patienten mit Morbus Bechterew deutlich häufiger als bei Gesunden zu Brüchen der Wirbelsäule.

Eine weitere Folge der Erkrankung ist der häufig anzutreffende Rundrücken (Kyphose) mit Einschränkung des Blickfelds. Ziele der konservativen Therapie sind die Kontrolle von Schmerz und Steifigkeit und damit eine Aufrechterhaltung der Funktion, die Reduktion der Entzündungsaktivität und das Vorbeugen einer Verformung. Erreicht werden kann dies durch:

• Schmerzmedikation
• Krankengymnastik
• physikalische Therapie
• Haltungsschule und
• Atemtraining sowie
• Verhaltenstraining

Zentralen Stellenwert besitzt allerdings die medikamentöse Behandlung der Grunderkrankung mit krankheits-modifizierenden Medikamenten. Wirbelbrüche und symptomatische Verformungen müssen häufig operativ durch kombinierte bauch- und rückenseitige Stabilisierungen bzw. Korrekturspondylodesen behandelt werden.

Die Psoriasisarthritis ist eine weitere seronegative Spondylarthropathie, die in Verbindung mit einer Schuppenflechte auftritt. Auch sie kann die Kreuz-/Darmbein-Gelenke und die gesamte Wirbelsäule betreffen. Bei ca. 60 Prozent der Betroffenen gelingt der Nachweis von HLA-B27.

Die reaktive Arthritis (oder Reiter-Syndrom) äußert sich als Entzündung der ableitenden Harnwege, der Gelenke und der Hornhaut. Die gesamte Wirbelsäule und die Kreuz-Darmbein-Gelenke können betroffen sein. Der Krankheitsverlauf ist meist selbst-limitierend.

Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa oder der Morbus Crohn können von einer seronegativen Spondylarthropathie begleitet sein. Bei ca. 50 bis 70 Prozent dieser Patienten findet sich HLA-B27. Die Rate symptomatischer Gelenkentzündungen (Arthritiden) liegt bei ca. 10 Prozent bei der Colitis ulcerosa und bei ca. 20 Prozent beim Morbus Crohn.

Die Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis und Spondylarthropathie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind eine Domäne der konservativen Therapie. Nur sehr selten (z. B. bei einer Instabilität oder bei Lähmungen) besteht eine Notwendigkeit zu einer operativen Therapie.

Bakterielle Entzündungen der Wirbelsäule

Die häufigsten bakteriellen Infektionen der Wirbelsäule betreffen die Bandscheiben (Spondylodiszitis) und die Wirbelkörper (Spondylitis). Überwiegend sind ältere Menschen von dieser Erkrankung betroffen.

Unterschieden werden sie u. a. anhand des Krankheitserregers: Spezifische Entzündungen werden durch den Erreger der Tuberkulose (Mykobakterien), unspezifische Entzündungen durch andere Bakterien (überwiegend Staphylokokken) hervorgerufen. Diese Krankheitserreger werden häufig aus der Niere bzw. den ableitenden Harnwegen, der Lunge oder Bauchorganen in die Bandscheiben oder Wirbelkörper verschleppt.

Das Beschwerdebild ist zunächst diffus:

• lokale Belastungsschmerzen,
• später Ruhe- und Nachtschmerzen,
• Nachtschweiß,
• Gewichtsverlust,
• ein Leistungsknick,
• bei fortgeschrittener Entzündung auch Schmerzen in den Beinen bis hin zu einer Querschnittlähmung und
• u.U. eine erhebliche Verformung der Wirbelsäule

Die Diagnosestellung stützt sich auf Röntgenuntersuchungen und die Kernspintomografie (MRT). Wichtig ist auch die Identifikation des Krankheitserregers, z. B. durch Blutanalysen oder durch eine Gewebeentnahme im Bereich der betroffenen Strukturen, um eine entsprechende Antibiotikatherapie einleiten zu können. Diese ist gemeinsam mit einer Ruhigstellung der Wirbelsäule durch eine Orthese zentrales Element der konservativen Therapie.

Ziel der operativen Therapie ist die chirurgische Entfernung des Infektherdes mit der Möglichkeit, bedrängte Nerven oder das Rückenmark zu entlasten und eine ausreichende Stabilität zu schaffen, die Voraussetzung einer dauerhaften Ausheilung ist. Dies kann bei Ausbleiben einer Infektionssanierung unter konservativer Therapie, bei Lähmungen und bei groben Verformungen der Wirbelsäule notwendig werden.

Kommt es zu einer bakteriellen Infektion im Wirbelkanal, spricht man von einem spinalen Abszess, der in aller Regel chirurgisch behandelt werden muss.

Neubildungen der Wirbelsäule

Neubildungen an der Wirbelsäule können in primäre und in sekundäre Tumore unterteilt werden. Nur ca. 1,5 Prozent aller primären Knochen-Neubildungen betreffen die Wirbelsäule. Diese primären Tumore können in gut- und bösartige Veränderungen unterschieden werden, was für die Planung der weiteren Therapie entscheidend ist.

Die Mehrzahl der Neubildungen im Bereich der Wirbelsäule sind sekundäre Tumore (Metastasen), d. h. Absiedelungen von Neubildungen z. B. der Brust, der Schilddrüse, der Prostata, der Niere, der Lunge usw. Diese Tochtergeschwulste von Neubildungen außerhalb der Wirbelsäule finden sich überproportional häufig in der Wirbelsäule. Sie können erhebliche Schmerzen verursachen und über die Zerstörung des Knochens eine Instabilität der Wirbelsäule hervorrufen. Daneben können sie in den Wirbelkanal einbrechen und das Rückenmark sowie die Nervenwurzeln bedrängen. Folge können Lähmungen und Gefühlsstörungen bis hin zur kompletten Querschnittlähmung sein.

Die Behandlung solcher Veränderungen ist nur in Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachrichtungen möglich. Diese sind in der Regel die Onkologie und die Strahlentherapie sowie abhängig von dem zugrundeliegenden Leiden weitere Fachrichtungen wie Gynäkologie, Urologie, Chirurgie u. a.

Eine operative Behandlung bei primären Knochentumoren der Wirbelsäule kann bis hin zur kompletten Entfernung eines oder mehrerer Wirbel mit nachfolgender Stabilisierung reichen (Spondylektomie). Bei Nachweis von Metastasen und einer drohenden Instabilität kann es erforderlich sein, den betroffenen Wirbelsäulen-Abschnitt zu stabilisieren, ohne allerdings den gesamten Wirbel zu entfernen. In diesen Fällen ist häufig auch eine Entlastung des Wirbelkanals notwendig. Nach der Operation ist bei diesen Patienten häufig eine ergänzende Therapie (z. B. Chemotherapie oder Strahlentherapie) erforderlich.

Verletzungen der Wirbelsäule

Verletzungen der Wirbelsäule können alle drei Teilabschnitte – Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule – betreffen. Die Verletzungen können in Brüche der Wirbel (Frakturen) und Zerreißungen der Bandscheibe und des Bandapparats (disko-ligamentäre Verletzungen) unterteilt werden und sind Ausdruck erheblicher, auf die Wirbelsäule einwirkender äußerer Kräfte. Häufig treten sie nicht isoliert auf, sondern sind Teil einer Mehrfachverletzung, z. B. anderer Knochen oder innerer Organe.

Ältere Menschen oder solche mit einer Systemerkrankung oder lang andauernder Therapie, z. B. mit Kortison, weisen häufig eine Störung ihres Knochenstoffwechsels auf. Eine solche Knochendichteminderung (oder Osteoporose) führt zu einer erhöhten Brüchigkeit der Knochen. Selbst ohne Unfall kann es daher zu osteoporotisch bedingten Wirbelbrüchen (Fragilitätsfrakturen) kommen. Diese betreffen häufig die Brust- und die Lendenwirbelsäule.

Neben einer medikamentösen Therapie der Knochendichte-Minderung und einer Vermeidung von Stürzen kann bei diesen Patienten bei anhaltenden Schmerzen infolge des Wirbelbruchs eine Zement-Stabilisierung des gebrochenen Wirbels (Vertebroplastie bzw. Kyphoplastie) erwogen werden. Verletzungen der Wirbelsäule als Folge eines Unfalls können, abhängig von dem Ausmaß einer resultierenden Instabilität und einer eventuellen Bedrängung von Rückenmark und Nervenwurzeln, sowohl konservativ als auch operativ behandelt werden.